指定申請書提出書類
様式第１ ・指定給水装置工事事業者指定申請書
事業の範囲に「給水装置工事」を忘れずに記入してください。 日中に連絡のとれる電話番号も付記してください。
複数の事業所拠点（支店・営業所等）が市内で工事を行うときは、
裏面はそれぞれの拠点ごとに名称・所在・主任技術者を記載してください。 複数拠点の主任技術者の兼務は、職務に支障のない限りで可とします。 別 表 ・機械器具調書
調書に挙げた器具の写真を添付してください。 様式第２ ・誓約書
欠格事項に該当しない旨の誓約書です。 様式第３ ・給水装置工事主任技術者選任届出書
指定をうけた後、主任技術者を変更する場合は、選任（解任）届出書を 都度提出してください。
添付書類 ・案内図（1/ 100, 000程度のもの）及び事務所付近見取り図（住宅地図写し） ・事務所、倉庫等、事業所外部及び内部の写真
外部写真は、事業所名が判別できるように撮影したものを含めてください。 ・主任技術者免状写し
・主任技術者の雇用を証明するもの
・組合健康保険または政府管掌健康保険者証の写し ※ 雇用関係を証明できない「国民健康保険証」は不可。 ・雇用保険被保健者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し ・従業員全員の賃金台帳又は源泉徴集簿及び所得税納付額領収書の写し ・法人… 商業登記簿謄本及び定款
・個人… 住民票の写し
※ 申請書は市控・申請者控（コピーで可）の２部を提出して下さい。
様式第1( 第4条関係)
( 表 面)
指定給水装置工事事業者指定申請書
様
年 月 日
申請者 氏名又は名称 印
住 所
代 表 者 氏 名
水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第2
5条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員( 業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者) の氏名
フ リ ガ ナ
氏 名
フ リ ガ ナ
氏 名
事 業 の 範 囲
機械器具の名称、性能及び数 別表のとおり
( 裏 面)
当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を行う事業所の名称
上 記 事 業 所 の 所 在 地
上 記 事 業 所 で 選 任 さ れ る こ と と な る 給水装置工事主任技術者の氏名
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を行う事業所の名称
上 記 事 業 所 の 所 在 地
上 記 事 業 所 で 選 任 さ れ る こ と と な る 給水装置工事主任技術者の氏名
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
別表( 第4条関係)
機 械 器 具 調 書
年 月 日 現在
種 別 名 称 型 式、性 能 数 量 備 考
( 注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器
具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
様式第2( 第4条、第6条関係)
誓 約 書
指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからホまでの
いずれにも該当しない者であることを誓約します。
年 月 日
申請者
氏名又は名称 印
住 所
代 表 者 氏 名
様
様式第3( 第11条関係)
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
様
年 月 日
届出者 印
水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の 選任 解任
の届出
をします。
給 水 区 域 で 給水 装 置 工 事の 事 業 を行う事業所の名称
上 記 事 業 所 で選 任 ・ 解 任す る 給 水装置工事主任技術者の氏名
給水装置工事主任技 術者免状の交付番号
選任・解任の年月日
様式第10( 第6条関係)
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
様
年 月 日
届出者 印
水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フ リ ガ ナ
氏 名 又 は 名 称
住 所
フ リ ガ ナ
代 表 者 の 氏 名
変 更 に 係 る 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日
様式第11( 第6条関係)
廃 止
指定給水装置工事事業者 休 止 届出書
再 開
様
年 月 日
届出者 印
水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の 廃止 休止 再開
の届出をします。
フ リ ガ ナ
氏 名 又 は 名 称
住 所
フ リ ガ ナ
代 表 者 の 氏 名
( 廃止・休止・再開)
の 年 月 日
( 廃止・休止・再開)
の 理 由
